Relatoras: Adriana Monteiro de Barros Pires Cátia Regina Branco da Fonseca Departamento Científico de Pediatria Ambulatorial e Cuidados Primários da Sociedade de Pediatria de São Paulo
Em dezembro de 2019, o mundo começou a acompanhar uma doença chamada de COVID-19, causada por um novo coronavírus descoberto na China, o Sars-CoV-2, que se espalhou rapidamente pelo mundo, com alta taxa de mortalidade e de contagiosidade.1,2 No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, em 24/04/2020 havia mais de 53.000 casos com 3.600 óbitos.3
A gravidade da doença está muito relacionada com a idade do paciente e com a presença de morbidades pré-existentes, como hipertensão, obesidade e diabetes. Os idosos (faixa etária acima de 60 anos), particularmente, têm maior risco de desenvolver as formas mais graves da doença: pneumonia com quadro de insuficiência respiratória e falência de múltiplos órgãos.1,2
Até o momento, a literatura mostra que as crianças são menos afetadas pela doença, apresentando principalmente quadros assintomáticos e leves, sendo, porém, importantes fontes de contágio.1,2 Todas as faixas etárias, desde o nascimento até 18 anos, podem ser afetadas, mas a progressão para quadros graves está associada às faixas etárias dos lactentes e pré-escolares, principalmente os lactentes.2
Os principais achados clínicos na criança são: febre, tosse seca ou produtiva, mialgia, astenia, dor de garganta, coriza. Mas podem também apresentar vômitos e diarreia.1 Esses sintomas da COVID-19 são idênticos aos causados por outros vírus respiratórios, como o vírus sincicial respiratório, influenza e rinovírus, muito frequentes nesta faixa etária e época do ano que estamos iniciando.
Diante ainda da falta de medicação ou vacina específicas, apesar dos esforços dos cientistas de vários países do mundo todo, incluindo o Brasil, as medidas preventivas e de suporte são indicadas como as mais adequadas e seguras no combate ao vírus.4,5
Na situação atual, temos crianças incluídas nas medidas de contenção e confinadas em suas casas, com atividades escolares supervisionadas pelos pais e realizadas online, algumas convivendo com avôs e avós neste período de alta incidência dos vírus respiratórios. E, apesar de toda esta alteração na rotina de vida de todos, as situações corriqueiras e previamente planejadas seguem o seu curso normal. Gestantes necessitam dar à luz, recém-nascidos podem apresentar icterícia ou outras alterações, mães necessitam de apoio para o aleitamento, os lactentes e as crianças precisam receber suas vacinas em datas adequadas. As crianças e os escolares podem adoecer, ter intercorrências. As orientações dadas pelos pediatras continuam a ser necessárias, acrescidas pela situação de estresse e sobrecarga familiar com toda a situação envolvendo as medidas para o combate ao COVID-19 neste momento.
A ação do pediatra é de fundamental importância também nesse momento da pandemia. Ele conhece a família e a criança, podendo interferir e ajudar, mesmo que a distância, nessa nova dinâmica familiar imposta pelo cuidado que a situação merece. Vai avaliar e tratar a criança, promover o cuidado e assistir ao paciente, acompanhar sua evolução priorizando seu atendimento em consultório, e algumas vezes de forma online ou telefônica.6,7 A consulta deve ser realizada com agendamento, evitando aglomerações no mesmo horário e idas desnecessárias ao Pronto Atendimento, minimizando o risco de contágios.5 Orientação quanto às medidas de isolamento, com ideias de como superar este momento de reclusão em casa, oferecer e promover o apoio à saúde mental da criança e dos adultos serão sempre ações contidas em todas as consultas.
Durante esse atendimento, o estímulo ao aleitamento materno será priorizado, mesmo diante de mães doentes, seguindo a orientação quanto à precaução para evitar o contágio; manter em dia a vacinação, mesmo em crianças doentes, se forem quadros leves; avaliar o desenvolvimento e o crescimento da criança; promover a alimentação complementar adequada em conteúdo e na idade correta, para que também a imunidade seja mantida.
Além disso, tranquilizar a família, incentivar o isolamento social, ajudar na promoção da interação entre pais e filhos e enfatizar as medidas de prevenção da COVID 19: evitar contato próximo com pessoas que sofrem de infecções respiratórias agudas, realizar lavagem frequente das mãos, cobrir o nariz e a boca com o braço quando espirrar ou tossir, ou lenços descartáveis para as crianças menores, evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca, manter os ambientes bem ventilados, entre outras que devem ser individualizadas e orientadas nesta consulta.4,5
Para isso, tanto a Academia Americana de Pediatria, como a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Sociedade de Pediatria de São Paulo preconizam que o atendimento ambulatorial pediátrico seja mantido, seguindo um novo fluxo de atendimento que deve ser avaliado e modificado conforme a evolução do cenário da pandemia.4,5 O atendimento a distância via telefonema, como em telemedicina, para atendimentos e orientações não emergenciais foi aprovado pelo CFM e pelo Ministério da Saúde6,7 e pode ser realizado, conforme avaliação do pediatra e da família.
As rotinas de atendimento em consultórios médicos e ambulatórios devem ser modificadas neste momento, seguindo as seguintes orientações:4,5
1. Para os pacientes estáveis, na medida do possível, as consultas devem ser adiadas neste momento e a ligação telefônica seria uma ótima opção para conseguir avaliar esta situação de estabilidade.
2. Para as crianças com intercorrências, as consultas ambulatoriais devem acontecer, preferencialmente às idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento.
3. Na presença de sinais clínicos de alerta quando o paciente está com uma síndrome gripal – febre persistente, dispneia, queda do estado geral – devem dirigir-se a um serviço de urgência, para avaliação da necessidade de hospitalização e confirmação diagnóstica da COVID-19 ou de outro vírus, como o sincicial respiratório.
4. Nos consultórios e ambulatórios: organizar horários de atendimento e evitar deixar pacientes em sala de espera. Caso isso ocorra, manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de máscaras.
5. Reforçar medidas de higiene pessoal, com lavagem de mãos e o uso de álcool gel a 70%, com orientações da técnica adequada disponível.
6. Manter sempre que possível, em locais de fácil visualização, todas as orientações para proteção contra a COVID-19.
7. Utilizar a consulta para o reforço da importância da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e às crianças neste momento tão diferente e difícil para todos.
O médico deve atender em condições adequadas que assegurem sua proteção. Nesta situação, recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteção pessoal:
a) casos não suspeitos ou negativos para COVID-19: máscara cirúrgica, avental descartável de mangas longas, proteção ocular e luvas;
b) casos suspeitos ou casos confirmados: máscara facial fluido resistente como a N-95, PFF2 ou superior; luvas, aventais descartáveis e proteção ocular ou protetor facial.
Assim, o pediatra conseguirá, de maneira segura, tanto para ele como para seus pacientes, ajudar na condução desta situação tão difícil que estamos vivendo.
Essas recomendações são as atualizadas para este momento, final do mês de abril de 2020, podendo ser alteradas futuramente, a depender dos novos conhecimentos sobre a COVID-19.
Referências
Safadi MA. The intriguing features of COVID-19 in children and its impact on the pandemic. J Pediatr (Rio J). Epub 2020 Apr 14.
Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020;145:1-12.
Brazil – Ministério da Saúde [homepage on the Internet]. Painel coronavírus. Brasília (DF): Ministério da Saúde [cited 2020 Apr 24]. Available from: https://covid.saude.gov.br/
Wyckoff AS [homepage on the Internet]. AAP issues guidance to ensure continued care for children during pandemic. AAP News [cited 2020 Apr 14]. Available from:https://www.aappublications.org/news/2020/04/14/ambulatory041420
Sociedade Brasileira de Pediatria. COVID-19. Rio de Janeiro (RJ): SBP; 2020. Available from: https://www.sbp.com.br/especiais/covid-19/
Brazil – Ministério da Saúde [homepage on the Internet]. Portaria Nº 467, de 20 de março de 2020, que dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19. Brasília (DF): Diário Oficial da União; 2020. Available from: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-467-de-20-de-marco-de-2020-249312996.
Conselho Federal de Medicina. Ofício 1756/2020, de 19 de março de 2020. Brasília (DF): CFM; 2020. Available from: http://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf