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Covid-19 na Pediatria e retorno às aulas


Aspectos clínicos, psicoemocionais e sociais do retorno às aulas presenciais, em meio à pandemia de covid-19, foram tema de live promovida pelo Cremesp, no dia 31 de agosto, em parceria com a Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). O encontro, que teve por objetivo orientar os pediatras para atender às demandas das famílias, contou com abertura da presidente do Cremesp e neuropediatra, Irene Abramovich, e foi mediado pela conselheira e coordenadora da câmara, Paula Yoshimura Coelho. Foram apresentadas palestras de especialistas da sociedade e promovido debate entre médicos, conselheiros, membros da SPSP e da CT de Pediatria. “Queremos tornar mais ricas as discussões em torno do tema, qualificando a orientação do pediatra com relação às demandas das famílias, que estão com urgência em saber como se comportar diante dessa situação”, observou Paula.  As palestras foram apresentadas por Marcelo Otsuka, pediatra e infectologista e vice-presidente do Departamento Científico de Infectologia da SPSP; Denise de Sousa Feliciano, psicanalista e presidente do Departamento Científico de Saúde Mental da SPSP; e Fausto Flor Carvalho, pediatra e presidente do Departamento Científico de Saúde Escolar da SPSP. Também participaram do debate Renata Dejtiar Waksman, vice-presidente da SPSP; Paulo Tadeu Falanghe, conselheiro do Cremesp e diretor da SPSP; Mario Roberto Hirschheimer, diretor da SPSP e membro da CT; Marcos Jiro Ozakie Sulim Abramovici, membros da CT. 


Manifestações clínicas Marcelo Otsuka deu início à sua palestra explicando as manifestações clínicas da covid-19 em crianças e adolescentes, atualizando dados de transmissão da doença e avaliando os riscos de contágio para funcionários da educação, alunos e seus familiares, com o possível retorno às aulas presenciais. De uma forma geral, as manifestações da covid-19 em crianças são muito mais leves e de melhor prognóstico que nos adultos, prevalecendo as formas assintomáticas (em até 60% dos casos) ou oligossintomáticas.  Porém, as manifestações respiratórias também são frequentes na pediatria e podem acometer as vias aéreas superiores, com odinofagia, ageusia, anosmia, tosse e coriza; e as vias aéreas inferiores, com taquipnéia, dispneia e insuficiência respiratória. Dessa forma, para guiar o diagnóstico, deve-se atentar às manifestações clínicas da Síndrome Respiratória Aguda Grave – doença de notificação compulsória e responsável pela hospitalização de mais de sete mil crianças e adolescentes no país, até 24 de agosto. Só em São Paulo, até 30 de julho, foram mais de 30 mil casos, com 69 óbitos. Outro quadro associado à covid-19 nessa faixa etária é a Síndrome Inflamatória Multissistêmica (Kawasaki-símile) ou SIM-P, doença inflamatória febril que apresentou, no mesmo período, 144 notificações, com nove óbitos. Para diagnosticá-la, consideram-se os seguintes critérios: •    ao menos três dias de febre (diferente da Doença de Kawasaki, que necessita de ao menos cinco dias); •    evidência laboratorial de inflamação (por exemplo Proteína C reativa elevada); •    acometimento de dois ou mais órgãos; •    confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2 Os achados da SIM-P podem ser similares à doença de Kawasaki (fissuras labiais, conjuntivite, por exemplo) ou à Síndrome do Choque Tóxico (choque não responsivo a volume, por exemplo), devendo-se, portanto, atentar ao envolvimento cardiovascular. Assim, diante de um quadro suspeito para essas condições, deve-se considerar o diagnóstico diferencial com a covid-19 e prosseguir com a investigação sorológica para a infecção pelo SARS-CoV-2, já que de 80 a 90% das crianças com a SIM-P não apresentam manifestações clínicas típicas da doença. Somente de 10 a 20% acabam tendo diagnóstico positivo por meio do RT-PCR. Também é importante valorizar os sintomas gastrintestinais, uma vez que estão presentes em 10 a 20% dos pacientes pediátricos infectados pelo SARS-CoV-2, antes mesmo de manifestarem sintomas respiratórios ou, às vezes, podendo ser a única apresentação da infecção pelo novo coronavírus. Por fim, também devem ser observadas outras manifestações, como no sistema renal, SNC, fenômenos tromboembólicos, vasculites e manifestações imunológicas, embora estas sejam muito mais frequentes em adultos. 


Retorno às aulas e covid-19 e medidas de prevenção Além de entender as manifestações clínicas da covid-19, é preciso também avaliar as consequências do retorno ou não às aulas presenciais. Entre os pontos favoráveis ao retorno, destacam-se a melhoria na instrução educacional, o suporte ao desenvolvimento social e emocional, um ambiente seguro ao aprendizado, a satisfação das necessidades nutricionais e maior facilidade para atividades físicas. Por outro lado, é preciso considerar os efeitos contrários nas crianças e adolescentes, que poderão apresentar manifestações clínicas severas e críticas, que, embora raras, são problemáticas, como a SIM-P, além da possível transmissão da covid-19 para a população de risco. Vários estudos apontam uma carga viral significativamente maior em crianças menores de cinco anos, o que sugere que elas possuem uma capacidade de transmissão importante – caso venham a sair da quarentena –, embora apresentem manifestação clínica mais leve decovid-19.Como consequência do retorno às aulas presenciais, muito provavelmente teremos um aumento das infecções em crianças que, neste ano, praticamente não ocorreram, o que pode prejudicar as populações de risco. Entre as medidas de prevenção que podem ser adotadas, estão a realização do inquérito epidemiológico, o rodízio e os cuidados com o fluxo e o transporte das crianças, distanciamento nas salas de aula, equipamentos de proteção, manipulação de alimentos e a capacitação dos profissionais. Outro ponto importante que deve ser observado é a retomada da cobertura vacinal, pois neste ano ocorreu uma queda importante da vacinação de crianças, o que aumenta a possibilidade de infecções bacterianas como as pneumocócicas, meningites, coqueluches etc.

Aspectos psicoemocionais Denise de Sousa Feliciano iniciou sua fala abordando o viés psicoemocional da doença, que é um aspecto importante a ser considerado na análise das possíveis adversidades no retorno à escola, seja pública ou particular.  A volta será necessariamente para uma nova escola, ou seja, com tempo reduzido de permanência, uso de EPIs, distanciamento social e limitações afetivas, o que pode levar a sentimentos como medo e insegurança, tanto por parte dos alunos como dos professores. Haverá novos códigos afetivos, pois os alunos serão obrigados a se comunicar por sinais. Abraço, por exemplo, pode ser indicado por braços cruzados, mas crianças mais carentes, por exemplo não encontrarão o afeto de que necessita nesse momento. As crianças voltarão sonhando com um cenário em que conviviam anteriormente, mas que agora está descaracterizado e exige uma nova adaptação. É um cenário de dores e sofrimentos, e pais preocupados e tensos com o risco de morte na família. Não há como evitar o sofrimento e, por isso, é preciso aprender a lidar com ele. A pandemia impõe certa turbulência emocional, seja na vivência do isolamento, seja na ansiedade vivida pelos riscos ao sair de casa. Voltar à escola presencial implica um impacto emocional diferente, mas não menor. Hoje temos um cenário de muitos lutos, com todas as perdas implicadas na situação: amigos distantes, rotina interrompida, vida afetiva restrita, faltas e carências, mortes e preocupações, situações que as crianças, muitas vezes, não têm condições de processar. Diante desse cenário, evitar a tristeza é algo praticamente impossível, mas isso não se traduz necessariamente em um quadro depressivo. Ressaltar isso é importante, pois muitos pais sentem medo diante da tristeza, preocupados em proteger a criança de quadros depressivos. Contudo, certas vezes, a tristeza se impõe e precisa ser enfrentada, pois está implicada ao contexto. Ainda que não tenha de fazer parte de um cenário permanente, perpassa a experiência atual que todos estamos vivendo. Na nova escola que encontrará, a criança precisará expressar suas emoções para elaborar o sofrimento com o qual poderá se deparar. Isso pode se manifestar na forma de irritabilidade ou “birra” e não necessariamente como tristeza ou choro. Por isso, é importante que os pais decodifiquem, legitimem e acolham essas vivências. Tentar se ignorar a dor, ou tentar aplacá-la, pode perpetuar o quadro. Da parte dos pais, muitos deles estão temerosos, pois de alguma forma estão adaptados ao ensino remoto atual e não desejam enfrentar um novo cenário. Infelizmente, contudo, não há atualmente decisões que possam ser soluções absolutas e ideais, mas é preciso sempre basear as escolhas em seus riscos e benefícios, que precisam ser ponderados ante cada situação. Para isso, é preciso usar a criatividade e, de modo coletivo, pensar em estratégias para a abertura das escolas, que minimizem as dificuldades em cada situação, considerando a realidade das diferentes esferas socioeconômicas. Portanto, é fundamental criar repostas que apoiem as famílias diante de suas diferentes necessidades. Diante de tantas indefinições, é a esperança que mantém o eixo, o motor da vida mental, e pode levar a saídas criativas para suportar as perdas. Olhar para essas situações, tirando algum proveito delas, vai depender da saúde da vida mental dos pais e responsáveis. É preciso acreditar e viver com as crianças, por meio do acolhimento, a ideia essencial de que um dia poderemos voltar à velha e conhecida escola. 


Escola como ambiente de socialização e dificuldades do ensino remoto Em sua palestra, Fausto Flor Carvalho ressaltou que temos de pensar na escola como um ambiente de socialização e aprendizagem que extrapola o conhecimento formal. Hoje, contudo, o mundo vive uma situação totalmente nova, que implica uma discussão séria da educação, uma vez que os pais vêm apresentando grandes dificuldades em ensinar seus filhos durante a quarentena. Muitas dessas dificuldades acentuam desigualdades, umas vez que, na população geral, os pais possuem idade, temperamento e conhecimento em graus diferentes. Ainda, ter um espaço físico que seja um lugar propício para estudar, além de prazeroso e adequado para a criança, pode não ser uma realidade para todos. Além disso, apesar de o processo de ensino e aprendizagem passar pela informação, transformá-la em conhecimento, e depois em sabedoria, exige a presença de um facilitador, um moderador, alguém que coordene o processo, o que faz do professor uma figura essencial. Nesse sentido, a pandemia escancarou a desigualdade social no país, caracterizada por diferentes graus de acesso à informação e ao ensino, além da presença de risco nutricional em muitas crianças. Por isso, este também é um dos vários aspectos que precisam ser analisados na volta à escola. Por exemplo, a situação da região central das grandes cidades é diferente da observada nas periferias, onde há crianças que estão sem nenhuma instrução ou com acesso a quantidades reduzidas de conteúdo. Apesar das consequências negativas da manutenção do ensino remoto, também é necessário considerar as diversas medidas necessárias para a reabertura das escolas, que podem ser de difícil implementação. São elas, por exemplo: o distanciamento entre os alunos e o professor; o uso de EPIs por no máximo 2 horas (o que a realidade de muitas famílias não permite);a recomendação de aulas ao ar livre ou em ambientes com ventilação natural; as escala de horários e intervalos, com 35% de ocupação das salas de aula; o fluxo único de saída; a disponibilidade de água, sabonete líquido, álcool em gel; o transporte dos alunos, entre outras medidas de prevenção. Os recursos para implementar muitas dessas medidas também podem variar, a depender da realidade da escola, o que pode acentuar ainda mais as desigualdades.


Conclusões Nesse momento delicado, é importante trabalhar a questão da resiliência, do resgate da autoestima e do acolhimento aos alunos, para que sejam construídos novos conhecimentos. Também é preciso lembrar que professores e equipe escolar precisam ser ouvidos, pois também estão inseguros quanto aos riscos que a volta às aulas presenciais representa, solicitando medidas de proteção que minimizem os riscos de contágio. O ideal para um retorno mais seguro seria a disponibilização de inquérito sorológico e aferição da temperatura, com o devido cuidado para que a criança não se sinta discriminada pelos amigos. Diante de qualquer manifestação clínica, é importante ter uma estratégia de resposta, para a pronta notificação e encaminhamento dos casos suspeitos de covid-19 aos serviços de saúde. Não será fácil voltar, manter uma posição favorável é difícil, mas os prejuízos sem o retorno serão bastante sérios. Por isso, é necessário refletir e trazer isso ao debate. Esse é um momento de reflexão para todos, no qual escola, professores e família podem se reencontrar.


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